Энтеровирусная инфекция период заразности у детей. Энтеровирусная инфекция у детей

Содержание

Инфекция энтеровирусная – симптомы и лечение

Дата публикации 18 ноября 2019Обновлено 20 ноября 2020

Определение заболевания. Предпосылки заболевания

Энтеровирусная инфекция — группа острых инфекционных болезней, вызываемых разными серотипами энтеровирусов. Характеризуется многообразием клинических проявлений с вероятным поражением фактически всех органов и систем. Заканчивается, как правило, выздоровлением.

Этиология

Домен: Вирусы

Группа: Riboviria

Порядок: Picornavirales

Семейство: Пикорнавирусы (Picornaviridae)

Род: Энтеровирусы (включает 15 видов: вирусы полиомиелита, Коксаки А и В, эховирусы — ECHO, каждый из которых может разделяться на серотипы) — происходит постоянный пересмотр и изменения.

Энтеровирусы являются маленькими (15-35 нм) РНК-вирусами с одной цепью, которая окружена капсидной (белковой) оболочкой с кубической симметрией, содержащей 4 белка (VP1-4). К сиим белкам при иммунном ответе формируются защитные антитела.

Посредством специфичного клеточного сенсора энтеровирусы связываются с клеточкой, попадают в неё, опосля чего же реализуется процесс репликации (размножения) вирусных частиц. В предстоящем вирусные частички покидают клеточку, разрушая её. Вирусные белки владеют увлекательной особенностью: они поначалу подавляют активацию апоптоза (запрограммированной смерти клетки), а потом инициируют его для выхода вирионов (полноценных вирусных частиц) из клеточки. Возможна генетическая рекомбинация (обмен генами и возникновение новейших серотипов, вследствие отсутствия у энтеровирусов функции исправления ошибок при синтезе дочерней РНК). Липидной оболочки энтеровирусы не имеют.

Энтеровирусы чрезвычайно отлично плодятся в культуре эпителиальных клеток человека и приматов, но могут отлично себя ощущать и на культурах почечных клеток. Фактически для всех типов вирусов характерны цитопатические характеристики (поражённые клеточки теряют жизнеспособность и погибают).

При комнатной температуре в фекалиях энтеровирусы сохраняются в течение пары недель, при замораживании могут быть жизнеспособны годами, в холодильнике сохраняют активность несколько недель. При кипячении, высушивании, действии бытовых антисептических средств быстро погибают (при содержании хлора 0,3-0,5 г/л). Пастеризация молока приводит к смерти вирионов за 30 минут, но бывают исключения. Довольно устойчивы к колебаниям pH желудочного сока [1][2][8][10].

Эпидемиология

Заболеваемость повсеместная, в тёплых странах круглогодичная, а в средней полосе почаще наблюдается летом-осенью (связано с отдыхом людей, купанием в водоёмах). Источник инфекции — человек (больной хоть какими формами и носитель), почаще хворают и являются источниками распространения детки. Это высококонтагиозное болезнь (заразное), может давать эпидемические вспышки.

Вирус возникает в био субстратах (фекалии, моча, кровь, слюна) за несколько дней до начала клинических проявлений, причём с калом может выделяться до 5 недель (у людей со СПИДом еще дольше).

Энтеровирусы попадают в основном на слизистую оболочку ротоглотки и верхних отделов ЖКТ, там происходит первичное размножение и дальше распространение по организму. Поражение центральной нервной системы (ЦНС) вторично.

Механизмы передачи:

  • фекально-оральный (пути: аква, пищевой и контактно-бытовой) — это ведущий механизм инфецирования, т. к. невзирая на поражение различных тканей это в первую очередь пищеварительная инфекция;
  • воздушно-капельный (аэрозольный путь передачи);
  • вертикальный (вирус передаётся трансплацентарно: от мамы плоду).

После инфецирования начинается выработка антител: поначалу вирусспецифических иммуноглобулинов класса М (IgM), потом иммуноглобулинов класса G (IgG). IgG продолжают синтезироваться всю жизнь, т. е. вырабатывается стойкий иммунитет, но, как правило, типоспецифический (к определённым типам вируса). Также маленькую роль в защите играет тканевая защита, в частности выработка иммуноглобулинов класса A (IgA) [4][5][6][7].

Сколько заразен человек по времени

Человек заразен за несколько дней до начала симптомов энтеровирусной инфекции и до 5 недель от начала болезни.

При обнаружении похожих симптомов проконсультируйтесь у доктора. Не занимайтесь самолечением – это небезопасно для вашего здоровья!

Симптомы энтеровирусной инфекции

Инкубационный период энтеровирусной инфекции продолжается от 2-х до 35 дней (в среднем 7-10 дней). Ввиду того, что энтеровирусы могут поражать всякую ткань организма, клинические проявления широки и многообразны, заболевание может проявляться как изолированной симптоматикой, так и композицией признаков. Стоит разглядеть основные.

Симптомы энтеровируса у взрослых

Энтеровирусная пузырчатка, или болезнь рука-нога-рот (About Hand, Foot, and Mouth Disease — HFMD) — вызывается в основном 71-м серотипом энтеровируса, вирусами Коксаки группы А, а также некими подвидами Коксаки группы В. Проявляется умеренной лихорадкой, слабостью, ознобом. На фоне этого состояния на теле возникают разных размеров (до 7 мм) папулёзные высыпания, которые нередко перебегают в везикулы (пузырьки с серозным содержимым) и вскрываются. Высыпания сопровождаются слабеньким зудом, они локализуются даже на ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стоп, что является патогномоничным симптомом (характерным конкретно для энтеровируса). Также везикулёзные высыпания возникают на слизистой ротоглотки, потом они вскрываются и на их месте образуются афты (мелкие язвочки). Течение заболевания, как правило, доброкачественное, равномерно происходит выздоровление.

Герпангина, или везикулярный афтозный фарингит (не путать с герпетическими поражениями) — вызывается разными типами энтеровирусов . Болезнь имеет острое начало с увеличением температуры тела до 40 °С. Главные симптомы:

  • дискомфорт в животе;
  • слабость;
  • головные боли
  • появление в 1-2 день на покрасневшей слизистой оболочке нёбных дужек маленьких серых пузырьков, которые через несколько дней лопаются, оставляя опосля себя эрозии с серо-белым дном и каймой гиперемии (покраснения);
  • умеренная боль при глотании;
  • увеличение шейных лимфоузлов.
Читайте также  Как уложить спать грудничка спать днем. Доктор Комаровский о том, как уложить ребенка спать

В течение недельки всё благополучно заканчивается.

ОРЗ энтеровирусной этиологии — отмечается субфебрильная (до 38 °C) температура тела, в 1-ые двое суток присоединяется насморк, кашель, дискомфорт в горле с умеренной гиперемией, также типично повышение шейных лимфоузлов. Проходит в течение недели.

Малая заболевание (энтеровирусная лихорадка, либо “летний грипп”) — непродолжительная (1-3 дня) лихорадка, не сопровождающаяся явными органными поражениями. Может проявляться также дискомфортом в животике, головной болью, слабостью, умеренной гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, повышением шейных лимфоузлов. Изредка бывают рецидивы и 2-ая волна лихорадки. В течение 7-10 дней вполне проходит.

Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма, либо плевродиния) — вызывается вирусом Коксаки группы В). Это лихорадочное болезнь с ярко выраженным болевым синдромом в мышцах грудной клеточки, верхнего и среднего отдела животика. Чрезвычайно болезненные чувства при глубочайшем вдохе (полимиозит – острое воспаление мышц). Как правило, доброкачественное течение, изредка возможен пуск аутоиммунных реакций, сопровождающихся долгим поражением мускул, природа этого процесса до конца не ясна.

Энтеровирусная экзантема — лихорадочная реакция, сопровождающаяся слабостью, тошнотой, время от времени рвотой, миалгиями (мышечными болями), головной болью с одномоментным (на 1-2 суток) возникновением полиморфной сыпи (макуло-папулёзной либо пятнистой) на разных участках тела, время от времени с геморрагическим компонентом.

Серозный менингит (вызывают разные типы энтеровирусов) — скорое увеличение температуры тела до 40 °С, сопровождающееся признаками внутричерепной гипертензии: выраженной головной болью распирающего нрава, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, светобоязнью. Менингеальная симптоматика (симптомы раздражения оболочек головного мозга) выражена равномерно, может появляться не сходу, хотя ликворологические признаки на лицо, что значит истечение ликвора (цереброспинальной жидкости) из носа либо ушей. При проведении люмбальной пункции ликвор прозрачный, бесцветный, давление повышено, лимфоцитарный плеоцитоз (повышенное содержание клеточных частей в ликворе) до 100-500 кл×106/л.

Энтеровирусный энцефалит (до 8 % случаев) — на фоне завышенной температуры тела отмечается общемозговая симптоматика (головная боль, рвота), нарушения сознания, судороги, очаговая неврологическая симптоматика (непроизвольные колебательные движения глаз, нарушение речи, координации и т. п., ликвор при пункции прозрачный, бесцветный, нормоцитоз (нормальное неизмененное количество и соотношение клеток) либо незначимое увеличение лимфоцитов, давление повышено, уровень белка в норме либо снижен.

Паралитические формы (полиомиелитоподобные) — вызывают любые энтеровирусы. Течение почаще нетяжёлое, у деток возникает хромота, провисание колена, незначимое изменение сухожильных рефлексов, в течении 2-4 недель без помощи других проходит.

Тяжёлые поражения нервной системы (чаще вызваны энтеровирусом 71-го типа) — наблюдаются изредка, в основном у деток до 5 лет. Начинаются с обычного поражения по типу заболевания рука-нога-рот, дальше на фоне продолжающейся лихорадки с 3-6 суток заболевания развивается триада: серозный менингит, острые вялые параличи конечностей и ромбэнцефалит — тяжёлое поражение ствола головного мозга, которое проявляется по нарастающей генерализованными судорогами, атаксией, нарушением функции глазодвигательного, глотательного, дыхательного центров с переходом в кому. Прогноз нередко неблагоприятный.

Миокардитвоспаление сердечной мускулы. Нередко возникает у взрослых при тяжёлом течении инфекции, как правило, не представляет угрозы. Может быть чувство дискомфорта в области сердца, перебои в работе, выявляются конфигурации на ЭКГ. Проходит в основном бесследно.

Геморрагический конъюнктивит (часто вызван 70-м типом энтеровируса) — протекает как лихорадочное болезнь с поражением глаз. Возникает периорбитальный отёк, слезотечение, нарушение остроты зрения, кровоизлияния в конъюнктиву. Проходит, как правило, благоприятно с полным выздоровлением.

Увеит — воспаление сосудистой оболочки глаза, вызванное 71-м типом вируса либо некими эховирусами. Почаще развивается у малеханьких малышей, может сопровождаться органическими повреждениями радужной оболочки и потерей зрения.

Диарейная форма — может сопровождать всякую другую форму, вызывается хоть каким типом энтеровируса, протекает по типу острой пищеварительной инфекции: увеличение температуры тела, дискомфорт и боли в животике, водянистый пенистый стул, течение благоприятное.

Гепатитсвойственен хоть какой форме энтеровирусной инфекции в той либо другой степени, проявляется повышением размеров печени, умеренным увеличением уровня печёночных ферментов, течение доброкачественное, в фазе излечения проявления гепатита проходят без помощи других [1][8][9][10].

Энтеровирусная зараза при беременности

Течение энтеровирусной инфекции у беременных не имеет каких-то отличительных особенностей и характеризуется всеми общими признаками данной группы патологии. Ежели дама заражается в III триместре либо поближе к родам и у неё нет защитных антител, есть маленькая возможность передачи инфекции ребёнку. Опосля рождения у ребёнка может проявиться картина, как правило, нетяжёлого энтеровирусного заболевания, в основном в виде вялых кратковременных параличей. На нынешний день нет чётких доказательств влияния неполиомиелитных энтеровирусов на частоту абортов, выкидышей, мертворождений и пороков развития, хотя в российских руководствах имеются данные о риске для плода при инфецировании мамы вирусом Коксаки группы В (с маленькой частотой может быть развитие пневмонии, энцефалитов, миокардитов, пороков развития) [3][5][6][9].

Читайте также  Как лечат сотрясение мозга у детей. Сотрясение головного мозга у детей

Симптомы энтеровируса у малышей

Заболевание протекает с теми же симптомами, что и у взрослых, лишь почаще появляются тяжёлые формы и поражения нервной системы. Также выделяют специфичный энцефаломиокардит новорождённых. Болезнь развивается при инфецировании ребёнка энтеровирусом Коксаки группы В во время либо сходу опосля родов при условии отсутствия у мамы защитных антител. Симптомы: лихорадка, тахикардия, цианоз (синюшность кожи), учащённое дыхание, нарушение ритма сердца, повышение размеров печени, отёчный синдром, судорожная активность, нередко развивается так именуемый “энтеровирусный сепсис”, летальность до 70 %.

Патогенез энтеровирусной инфекции

Энтеровирусная зараза имеет 4 фазы: энтеральную (кишечную), лимфогенную (распространение по лимфатическим путям), вирусемическую (появление вируса в крови) и полиорганных поражений.

Входными воротами почаще являются ротоглотка и узкий кишечный тракт, время от времени носоглотка. В эпителии и лимфатических фолликулах крайних происходит внедрение и первичное размножение вирусов, опосля чего же энтеровирусы попадают в кровеносное русло и вызывают генерализацию инфекции — попадают во все органы и ткани, включая ЦНС, где продолжают плодиться и оказывать прямое цитопатическое действие до развития иммунного ответа. В редких вариантах возможен летальный финал от прогрессирующего полиорганного поражения и осложнений, в основном при СПИДе и в ранешном детском возрасте [1][3][6][8].

Классификация и стадии развития энтеровирусной инфекции

Классификация энтеровирусных зараз по типу

Типичные имеют соответствующие симптомы, возможность обычной постановки диагноза.

  1. Изолированные (с некий одной направленностью поражения):
  2. герпангина (боли в горле, умеренная интоксикация, соответствующие папулёзные высыпания на нёбных дужках);
  3. эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма);
  4. поражение нервной системы (серозный менингит, энцефалит, паралитическая форма, энцефаломиокардит новорождённых);
  5. энтеровирусная лихорадка (малая заболевание, либо “летний грипп”);
  6. энтеровирусная экзантема;
  7. кишечная форма (проходит по типу острой пищеварительной инфекции);
  8. мезаденит (боли в животе);
  9. респираторная форма (протекает по типу острого респираторного заболевания);
  10. поражения сердца (миокардит, перикардит);
  11. поражения глаз (геморрагический конъюнктивит, увеит).
  12. Комбинированные (сочетают разные признаки):
  13. герпангина и миалгия;
  14. герпангина и серозный менингит и т. д.

Атипичные — не имеют чёткой симптоматики, постановка диагноза может быть затруднительна.

  1. Стёртая (симптомы не выражены).
  2. Бессимптомная (отсутствие симптоматики, диагноз можно установить лишь на основании специфичных лабораторных реакций).
  3. Гипертоксическая (резкое бурное течение).

По тяжести:

  • лёгкая форма;
  • среднетяжёлая форма;
  • тяжёлая форма.

Критерии тяжести:

  • выраженность синдрома интоксикации;
  • выраженность симптома лихорадки;
  • выраженность местных конфигураций.

По течению:

По продолжительности течения:

  1. Острое.
  2. Затяжное с рецидивами и обострениями.

По нраву течения:

  1. Гладкое.
  2. Негладкое:
  3. с осложнениями;
  4. с наслоением вторичной инфекции;
  5. с обострением приобретенных болезней [1][2][8][10].

Осложнения энтеровирусной инфекции

Пневмония: нередкое дыхание, цианоз, кашель, боли в грудной клеточке, соответствующие конфигурации на КТ.

Острый респираторный дистресс-синдром: тяжёлая одышка, тахипноэ (учащённое поверхностное дыхание), выраженный цианоз, сухой кашель, хрипы при аускультации (выслушивании).

Отёк-набухание головного мозга: распирающая головная боль, рвота, нарушения и утрата сознания, нарушение дыхания и кровообращения, кома. Прогноз серьёзный, при отсутствии своевременной помощи в отделении реанимации и интенсивной терапии, а время от времени и при её наличии, возможен летальный исход.

Острая почечная недостаточность: резкое нарушение функции почек, проявляется понижением диуреза (объёма мочи), бледностью, тошнотой, тахикардией, отёками, увеличением уровня креатинина.

Гиповолемический шок (возникает при громоздкой потере воды при рвоте и диарее, почаще у детей): бледнота кожных покровов, понижение артериального давления, слабость, тошнота) [1][2][3][9].

Осложнения почаще появляются у деток первых лет жизни, ослабленных нездоровых, лиц пожилого возраста, их исцеление осуществляется по общим принципам и не имеет чётких различий от данной группы патологии, вызванной иными причинами.

Диагностика энтеровирусной инфекции

Лабораторная диагностика

  • Клинический анализ крови: лейкопения (снижение количества лейкоцитов), почаще относительный лимфо- и моноцитоз (увеличение в крови лимфоцитов и мноноцитов), увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), время от времени тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов).
  • Общий анализ мочи: возникновение в моче белка, цилиндров (элементов осадка мочи в форме цилиндров), маленького количества крови при развитии токсического поражения почек.
  • Биохимический анализ крови: при развитии осложнений выявляется увеличение креатинина, АСТ, изредка АЛТ, увеличение СРБ.
  • Иммуноферментный анализ крови: увеличение титров специфичных антител, в особенности при сопоставлении показаний, приобретенных в первую недельку заболевания и в конце 2-ой недели: нарастание в 4 раза и более.
  • М-РСК (модифицированная реакция связывания комплемента) — типирование энтеровирусов.
  • ПЦР-диагностика (материал: кал и кровь) — выявление нуклеиновых кислот (РНК) энтеровирусов (как правило, без типирования).
  • Иммунохроматография (материал: кал).

По свидетельствам проводятся доп обследования:

  • ЭКГ, ЭХО-КГ (при развитии миокардита).
  • Рентгенография органов грудной клеточки (при подозрении на пневмонию).
  • МРТ головного мозга (при подозрении на развитие менингоэнцефалита).
  • УЗИ органов брюшной полости и почек [2][3][7][8].
Читайте также  Монтессори методика что это такое. Что такое система Монтессори

Дифференциальная диагностика

Ввиду обилия форм проявления энтеровирусной инфекции дифференцирование следует проводить практически с хоть какими болезнями. Перечислим только основные.

  • Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна — Барр): постепенное начало, полилимфаденопатия (увеличение пары групп периферических лимфоузлов) тонзиллит, долгая лихорадка, повышение печени и селезёнки, специальные конфигурации крови – возникновение не наименее 10 % атипичных мононуклеаров. Нужны специальные серологические тесты.
  • Краснуха: повышение затылочных лимфоузлов, мелкоточечная сыпь, как правило, кратковременное течение. Для уточнения диагноза проводятся специальные серологические тесты.
  • Токсоплазмоз: постепенное начало, соответствующие поражения глаз и головного мозга, полилимфаденопатия. Нужны специальные серологические тесты.
  • Менингиты и энцефалиты иной этиологии: соответствующий эпидемиологический анамнез, наличие остальных проявлений основного заболевания. Нужны данные анализа ликвора (цереброспинальной жидкости).
  • Аденовирусная инфекция: назофарингеальная лихорадка, регионарная лимфаденопатия, нередкий конъюнктивит. Для дифференциации проводятся серологические пробы.
  • Острые пищеварительные инфекции: клиника изолированной пищеварительной инфекции. Необходимо направить внимание на данные анализов общей крови, результаты анализов кала на возбудителей пищеварительных зараз будут положительным.
  • Туберкулёз: постепенное начало, субфебриллитет (постоянное увеличение температуры тела в пределах от 37,1 до 38,0 °C), нарастающая слабость, завышенная ночная потливость, соответствующие конфигурации рентгенографии и КТ, также проводятся специальные лабораторные испытания [2][3][9][10].

Лечение энтеровирусной инфекции

Подавляющее большая часть нездоровых проводит исцеление в домашних критериях. Никакой специфичной терапии не существует, как правило, довольно обеспечить заболевшему покой, обильное питьё, приём сорбентов (при пищеварительной форме болезни), противоаллергических, антигистаминных (при кожных проявлениях) и общеукрепляющих средств (витамины, антиоксиданты, аминокислоты).

Лечение энтеровирусной инфекции у взрослых

При герпангине, катаральной форме и ОРЗ показано орошение гортани растворами антисептиков. При развитии конъюнктивита — применение глазных антисептиков.

Диета при энтеровирусной инфекции

Диета обязана быть настоящая, лучше механически и химически щадящая (т. е. в водянистом и мягеньком виде без жирного, жареного, раздражающего).

Купирование гипертермического синдрома

При высочайшей температуре назначаются нестероидные антивосполительные препараты. При энтеровирусной инфекции у взрослых и гипертермии выше 39,5 ℃ применяется Парацетомол либо Ибупрофен.

 

 

 

 

 

 

 

Активное вещество Название препарата Описание
Ибупрофен “Нурофен”, “Ибупрофен”, “Долгит”, “МИГ”, “Фаспик”, “Ипрен”, “Солпафлекс” Препарат относится к антивосполительным и обезболивающим средствам.
Формы выпуска: пилюли, капсулы, суспензия
Парацетамол “Парацетамол”,”Цефекон”, “Панадол”, “Перфалган”, “Тайленоп”, “Эфферелган”, “Мексален” Препарат владеет анальгезирующим, жаропонижающим и слабеньким антивосполительным действием.
Формы выпуска: пилюли, суспензия, сироп

Лечение при эпидемической миалгии

При эпидемической миалгии используют нестероидные антивосполительные средства, противоаллергические препараты и витамины, в тяжёлых вариантах электрофорез Новокаина и массаж.

Лечение при бактериальных осложнениях

При присоединении вторичной бактериальной флоры назначают бактерицидные препараты.

Противовирусная и иммуномодулирующая терапия

Применение группы иммуномодуляторов (средств, которые стимулируют иммунную систему) не имеет никаких доказательств эффективности.

Лечение при менингите, менингоэнцефалите и паралитической форме

При менингите и менингоэнцефалите проводятся люмбальные пункции и комплекс целительных мероприятий неотложной терапии (в ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии) в зависимости от ситуации. При паралитической форме также нужна перевозка в клинику.

Лечение гастроэнтеритической форма инфекции

Людям с лёгкой формой заболевания требуется лишь покой и исцеление симптомов. Для этого принимают сорбенты и пьют достаточного количества воды, чтоб избежать обезвоживания.

Лечение у детей

Особенностей исцеления у деток нет, при хоть какой форме могут применяться в возрастной дозе НПВС, противоаллергические средства, местно антисептики, витамины и адаптогены (средства увеличения сопротивляемости организма). При гипертермии у малышей выше 38,5 ℃ применяется Парацетомол либо Ибупрофен в возрастной дозировке.

При развитии осложнений больного нужно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии [1][5][8][10].

Прогноз. Профилактика

При неосложнённых формах прогноз подходящий, при развитии тяжёлых форм, осложнений, в особенности у малышей и ослабленных нездоровых (СПИД, пожилые люди), прогноз серьёзный.

Специфическая профилактика не разработана. Из мер неспецифической профилактики стоит отметить следующие:

  • выявлять и изолировать нездоровых на ранешней стадии болезни;
  • чаще мыть руки, непременно опосля уборной и перед едой;
  • употреблять для питья лишь кипячёную и проверенную воду;
  • в еду употреблять по способности лишь доброкачественную пищу, прошедшую обработку;
  • проводить мокроватую уборку и проветривание помещений, где мог быть больной;
  • не употреблять чужую посуду для пищи и питья;
  • стараться не глотать воду в бассейнах (концентрация хлора в ней не постоянно соответствует норме, потому в воде могут сохраняться вирусы);
  • воздерживаться от поездок в тёплые регионы при появлении там вспышек энтеровирусной инфекции [1][4][5][7].

Список литературы

  1. Инфекционные болезни: национальное управление / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.
  2. Учайкин В.Ф., О. В. Шамшева. Инфекционные заболевания у детей: учеб. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.
  3. Профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции: СП 3.1.2950-11: утв. постановлением Главенствующего муниципального санитарного доктора Русской Федерации от 27 июля 2011 года N 106. …

Оставьте комментарий